Као и многе земље, Аустралија се суочава са дугогодишњом неравномерном расподелом здравствене радне снаге, са мањим бројем лекара по глави становника у руралним подручјима и трендом ка високој специјализацији. Лонгитудинално интегрисано стручно усавршавање (LIC) је модел медицинског образовања који има већу вероватноћу од других модела стручног усавршавања да произведе дипломце који раде у руралним, све удаљенијим заједницама и у примарној здравственој заштити. Иако су ови квантитативни подаци кључни, недостају подаци специфични за пројекат који би објаснили овај феномен.
Да би се решио овај јаз у знању, коришћен је конструктивистички приступ заснован на квалитативној теорији како би се утврдило како је интегрисани рурални LIC Универзитета Дикин утицао на каријерне одлуке дипломаца (2011–2020) у смислу медицинске специјалности и географске локације.
Тридесет девет бивших студената учествовало је у квалитативним интервјуима. Развијен је оквир за каријерне одлуке у руралним земљама са ниским нивоом учешћа, што сугерише да комбинација личних и програмских фактора унутар централног концепта „избора учешћа“ може утицати на географске и стручне каријерне одлуке дипломаца, како лично тако и симбиотски. Једном интегрисани у праксу, концепти способности дизајна учења и обуке на лицу места повећавају ангажовање пружајући учесницима прилику да искусе и упореде дисциплине здравствене заштите на холистички начин.
Развијени оквир представља контекстуалне елементе програма који се сматрају утицајним на касније каријерне одлуке дипломаца. Ови елементи, у комбинацији са мисијом програма, доприносе остваривању циљева програма у вези са руралном радном снагом. Трансформација се догодила без обзира да ли су дипломци желели да учествују у програму или не. Трансформација се дешава кроз рефлексију, која или доводи у питање или потврђује предрасуде дипломаца о доношењу каријерних одлука, чиме утиче на формирање професионалног идентитета.
Као и многе земље, Аустралија се суочава са дуготрајним и упорним неравнотежама у расподели здравствене радне снаге [1]. То је доказано мањим бројем лекара по глави становника у руралним подручјима и трендом преласка са примарне здравствене заштите на високо специјализовану негу [2, 3]. Узети заједно, ови фактори негативно утичу на здравље у руралним подручјима, посебно зато што је примарна здравствена заштита кључна за здравствену радну снагу ових заједница, пружајући не само услуге примарне здравствене заштите већ и хитну помоћ и болничку негу [4]. Лонгитудинално интегрисано стручно усавршавање (LIC) је модел медицинског образовања који је првобитно развијен као начин обуке студената медицине у малим руралним заједницама и створен је да подстакне евентуалну праксу у сличним заједницама [5, 6]. Овај идеал се постиже зато што дипломци руралних LIC имају већу вероватноћу од дипломаца другог особља (укључујући руралне ротације) да раде у руралним, све удаљенијим заједницама и у примарној здравственој заштити [7,8,9,10]. Начин на који дипломци медицине доносе одлуке о каријери описан је као сложен процес који укључује низ унутрашњих и спољашњих фактора, као што су избор начина живота и структура здравственог система [11,12,13]. Мало пажње је посвећено факторима унутар додипломске медицинске обуке који могу утицати на овај процес доношења одлука.
Педагогија LIC-а се разликује од традиционалне блок ротације по структури и окружењу [5, 14, 15, 16]. Рурални центри са ниским приходима се обично налазе у малим руралним заједницама са клиничким везама и са општом праксом и са болницама [5]. Кључни елемент LIC-а је концепт „континуитета“, који је олакшан уздужном везаношћу, омогућавајући студентима да развију дугорочне односе са супервизорима, здравственим тимовима и пацијентима [5, 14, 15, 16]. Студенти LIC-а свеобухватно и паралелно проучавају курсеве, за разлику од временски ограничених секвенцијалних предмета који карактеришу традиционалне блок ротације [5, 17].
Иако су квантитативни подаци о радној снази у земљама са ниским приходима кључни за процену исхода програма, недостају конкретни докази који би објаснили зашто дипломци из руралних земаља са ниским приходима имају већу вероватноћу да раде у руралним и примарним здравственим установама у поређењу са дипломцима здравствених струка из других модела приправништва [8, 18]. Браун и др. (2021) спровели су преглед формирања професионалног идентитета у земљама са ниским приходима (урбаним и руралним) и сугерисали да је потребно више информација о контекстуалним елементима који олакшавају рад у земљама са ниским приходима како би се пружио увид у механизме који утичу на одлуке дипломаца о каријери [18]. Поред тога, постоји потреба да се ретроспективно разумеју каријерни избори дипломаца из земаља са ниским приходима, ангажујући их након што постану квалификовани лекари који доносе професионалне одлуке, јер су се многе студије фокусирале на перципиране ставове и намере студената и младих лекара [11, 18, 19].
Било би занимљиво проучити како свеобухватни рурални програми LIC-а утичу на каријерне одлуке дипломаца у вези са медицинском специјалношћу и географском локацијом. Конструктивистички теоријски приступ је коришћен да би се одговорило на истраживачка питања и развио концептуални оквир који описује елементе рада особља који су утицали на овај процес.
Ово је пројекат квалитативне конструктивистичке теорије. Идентификован је као најприкладнији приступ утемељене теорије јер (i) препознаје однос између истраживача и учесника који је чинио основу за прикупљање података, што је у суштини заједнички конструисано од стране обе стране (ii) сматра се одговарајућим методама за истраживање социјалне правде, на пример, праведна расподела медицинских ресурса, и (iii) може да објасни феномен као што је „шта се догодило“, а не само да га истражи и опише [20].
Диплома доктора медицине (MD) на Универзитету Дикин (раније диплома основних студија медицине/диплома основних студија хирургије) понуђена је 2008. године. Диплома доктора медицине је четворогодишњи постдипломски програм који се нуди и у урбаним и у руралним подручјима, првенствено у западној Викторији, Аустралија. Према систему класификације географске удаљености Аустралијског модификованог Монашовог модела (MMM), локације курсева доктора медицине укључују MM1 (градска подручја), MM2 (регионални центри), MM3 (велики рурални градови), MM4 (средњи рурални градови) и MM5 (мали рурални градови))[21].
Прве две године преклиничке фазе (медицинска позадина) спроведене су у Џилонгу (MM1). У трећој и четвртој години, студенти обављају клиничку обуку (стручну праксу у медицини) у једној од пет клиничких школа у Џилонгу: Eastern Health (MM1), Ballarat (MM2), Warrnambool (MM3) или програм LIC – Rural Community Clinical Schools (RCCS); ), званично познат као IMMERSE програм (MM 3-5) до 2014. године (Сл. 1).
RCCS LIC сваке године уписује приближно 20 студената који раде у региону Грампијанс и Југозападне Викторије током своје претпоследње (треће) године докторских студија. Метод селекције је путем система преференција у којем студенти бирају клинички факултет у другој години. Програм прихвата студенте са различитим преференцијама, од првог до петог разреда. Затим се додељују одређени градови на основу преференција студената и интервјуа. Студенти су распоређени по градовима углавном у групама од две до четири особе.
Студенти раде са лекарима опште праксе и локалним здравственим службама у руралним подручјима, а лекар опште праксе је њихов главни супервизор.
Четири истраживача укључена у ову студију долазе из различитих средина и каријера, али деле заједничко интересовање за медицинско образовање и праведну расподелу медицинске радне снаге. Када користимо конструктивистичку теорију, узимамо у обзир наше порекло, искуства, знање, уверења и интересовања како бисмо утицали на развој истраживачких питања, процес интервјуа, анализу података и изградњу теорије. ЈБ је истраживач руралног здравља са искуством у квалитативним истраживањима, ради у LIC-у и живи у руралном подручју LIC-овог подручја обуке. ЛФ је академски терапеут и клинички директор LIC програма на Универзитету Дикин и укључен је у подучавање LIC студената. МБ и ХБ су рурални истраживачи са искуством у спровођењу квалитативних истраживачких пројеката и животом у руралним подручјима као део своје LIC обуке.
Рефлексивност, искуство и вештине истраживача коришћени су за тумачење и проналажење значења из овог богатог скупа података. Током процеса прикупљања и анализе података, често су се водиле дискусије, посебно између ЈБ и МБ. ХБ и ЛФ су пружали подршку током овог процеса и кроз развој напредних концепата и теорије.
Учесници су били дипломци медицине Универзитета Дикин (2011–2020) који су похађали LIC. Позив за учешће у студији послало је стручно особље RCCS-а путем СМС поруке за регрутацију. Заинтересовани учесници су замољени да кликну на линк за регистрацију и доставе детаљне информације путем анкете Qualtrics [22], наводећи да су (i) прочитали изјаву на једноставном језику у којој је наведена сврха студије и захтеви за учеснике и (ii) да су спремни да учествују у истраживању, а које су истраживачи контактирали како би заказали одговарајуће време за интервјуе. Такође је забележена географска локација рада учесника.
Регрутовање учесника спроведено је у три фазе: прва фаза за дипломце 2017–2020, друга фаза за дипломце 2014–2016 и трећа фаза за дипломце 2011–2013 (Сл. 2). У почетку је коришћено сврсисходно узорковање како би се контактирали заинтересовани дипломци и осигурала разноликост послова. Неки дипломци који су првобитно изразили интересовање за учешће у студији нису интервјуисани јер нису одговорили на захтев истраживача за време за интервју. Процес регрутовања у фазама омогућио је итеративни процес прикупљања и анализе података, подржавајући теоријско узорковање, концептуални развој и усавршавање и генерисање теорије [20].
Шема регрутовања учесника. Дипломци LIC-а су учесници у Лонгитудиналном интегрисаном програму стручне праксе. Наменско узорковање значи регрутовање разноврсног узорка учесника.
Интервјуе су спровели истраживачи ЈБ и МБ. Усмени пристанак учесника је добијен, а аудио снимак је направљен пре почетка интервјуа. Првобитно је развијен полуструктурирани водич за интервју и пратеће анкете како би се водио процес интервјуа (Табела 1). Приручник је потом ревидиран и тестиран кроз прикупљање и анализу података како би се интегрисали правци истраживања са развојем теорије. Интервјуи су спроведени телефоном, аудио снимани, дословно транскрибовани и анонимизовани. Дужина интервјуа је трајала од 20 до 53 минута, са просечном дужином од 33 минута. Пре анализе података, учесницима су послате копије транскрипата интервјуа како би могли да додају или уређују информације.
Транскрипти интервјуа су отпремљени у квалитативни софтверски пакет QSR NVivo верзије 12 (Lumivero) за Windows како би се допунила анализа података [23]. Истраживачи ЈБ и МБ су слушали, читали и кодирали сваки интервју појединачно. Белешке се често користе за бележење неформалних мисли о подацима, кодовима и теоријским категоријама [20].
Прикупљање и анализа података се одвијају истовремено, при чему сваки процес информише други. Овај стални упоредни приступ коришћен је у свим фазама анализе података. На пример, упоређивање података са подацима, декомпозиција и усавршавање кодова ради развоја даљих истраживачких праваца у складу са развојем теорије [20]. Истраживачи ЈБ и МБ су се често састајали како би разговарали о почетном кодирању и идентификовали области фокуса током итеративног процеса прикупљања података.
Кодирање је почело почетним кодирањем ред по ред у којем су подаци „разложени“ и додељени су отворени кодови који описују активности и процесе повезане са „шта се дешавало“ у подацима. Следећа фаза кодирања је међукодирање, у којем се кодови ред по ред прегледају, упоређују, анализирају и концептуализују заједно како би се утврдило који кодови су аналитички најзначајнији за класификацију података [20]. Коначно, проширено теоријско кодирање се користи за изградњу теорије. Ово подразумева дискусију и договор о аналитичким својствима теорије у целом истраживачком тиму, осигуравајући да она јасно објашњава феномен.
Демографски подаци су прикупљени путем квантитативне онлајн анкете пре сваког интервјуа како би се осигурао широк спектар учесника и допунила квалитативна анализа. Прикупљени подаци су обухватали: пол, старост, годину дипломирања, рурално порекло, тренутно место запослења, медицинску специјалност и локацију клиничког факултета четврте године.
Резултати информишу развој концептуалног оквира који илуструје како рурални нискоразвијени региони утичу на географске и професионалне каријерне одлуке дипломаца.
У студији је учествовало тридесет девет дипломаца LIC-а. Укратко, 53,8% учесника су биле жене, 43,6% је било из руралних подручја, 38,5% је радило у руралним подручјима, а 89,7% је завршило медицинску специјализацију или обуку (Табела 2).
Овај оквир за одлучивање о каријери у руралним средњим школама фокусира се на елементе програма руралних средњих школа који утичу на каријерне одлуке дипломаца, сугеришући да комбинација индивидуалних и програмских фактора унутар централног концепта „избора учешћа“ такође може утицати на географску локацију дипломаца, као и на професионалне каријерне одлуке, било да су усамљене или симбиотске (Слика 3). Следећи квалитативни налази описују елементе оквира и укључују цитате учесника како би се илустровале импликације.
Задаци клиничке школе се завршавају путем система преференција, тако да учесници могу различито бирати програме. Међу онима који су номинално изабрали да учествују, постојале су две групе дипломаца: они који су намерно изабрали да учествују у програму (самостално изабрани) и они који нису изабрали, али су упућени на RCCS. Ово се огледа у концептима имплементације (последња група) и потврде (прва група). Једном интегрисани у праксу, концепти способности дизајна учења и обуке на лицу места повећавају ангажовање пружајући учесницима прилику да искусе и упореде дисциплине здравствене заштите на холистички начин.
Без обзира на ниво самоизбора, учесници су генерално били позитивни у вези са својим искуством и изјавили су да је LIC била формативна година учења која их је не само упознала са клиничким окружењем, већ им је пружила континуитет у студијама и снажну основу за каријеру. Кроз интегрисани приступ реализацији програма, учили су о сеоском животу, сеоској медицини, општој пракси и разним медицинским специјалностима.
Неки учесници су изјавили да, ако нису похађали програм и завршили сву обуку у градском подручју, никада не би размишљали или разумели како да задовоље своје личне и професионалне потребе у руралном подручју. То на крају доводи до конвергенције личних и професионалних фактора, као што су врста лекара који желе да постану, заједница у којој желе да раде и аспекти начина живота као што су приступ животној средини и приступачност руралном животу.
Чини ми се да ако бих само остао у X [градској установи] или нечему сличном, онда бисмо вероватно остали на једном месту, не мислим да бисмо ми (партнери) то урадили, овај скок (на рад у руралним подручјима) не би морао бити под притиском (регистрар опште праксе, рурална пракса).
Учешће у програму пружа прилику да се размотре и потврде намере дипломаца да раде у руралним подручјима. То је често због чињенице да сте одрасли у руралном подручју и намеравате да обавите праксу на сличној локацији након дипломирања. За оне учеснике који су првобитно намеравали да се укључе у општу праксу, такође је било јасно да је њихово искуство испунило њихова очекивања и ојачало њихову посвећеност да наставе овим путем.
То (бити у LIC-у) је само учврстило оно што сам сматрала својим избором и заиста је запечатило ствар, тако да нисам ни размишљала да се пријавим за позицију у метрополитанском подручју током године праксе, нити сам уопште размишљала о томе. О раду у метрополитанском подручју (психијатар, рурална клиника).
За друге, учешће је потврдило да живот/здравље на селу не задовољава њихове личне и професионалне потребе. Индивидуални изазови узрокују удаљеност од породице и пријатеља, као и приступ услугама као што су образовање и здравствена заштита. Учесталост дежурстава које обављају сеоски лекари сматрали су препреком за каријеру.
Мој градски менаџер је увек у контакту. Стога мислим да овај начин живота није погодан за мене (лекар опште праксе у престоничкој клиници).
Могућности планирања студија и структура учења студената утичу на одлуке о каријери. Кључни елементи континуитета и интеграције LIC-а пружају учесницима аутономију и низ могућности за активно учешће у бризи о пацијентима, развој вештина и олакшавање откривања и поређења врста медицинске праксе у реалном времену које су компатибилне са њиховим личним и професионалним потребама.
Пошто се медицински предмети на курсу предају свеобухватно, учесници имају висок степен аутономије и могу се самостално усмеравати и проналазити сопствене могућности за учење. Аутономија учесника расте током године како стичу урођено разумевање и сигурност унутар структуре програма, стичући способност да се укључе у дубинско самоистраживање у различитим клиничким окружењима. Ово је омогућило учесницима да упоређују медицинске дисциплине у реалном времену, што одражава њихову привлачност ка одређеним клиничким областима које често на крају бирају као специјализацију.
На RCCS-у се раније упознајете са овим смеровима и онда заправо добијате више времена да се фокусирате на предмете који вас заиста занимају, тако да наравно више студената из метрополитанске области нема флексибилност да бирају своје време и место. У ствари, ја идем у болницу сваки дан... што значи да могу да проводим више времена на одељењу за хитне случајеве, више времена у операционој сали и да радим оно што ме више занима (анестезиолог, рурална пракса).
Структура програма омогућава студентима да се сусретну са недиференцираним пацијентима, пружајући им безбедан ниво аутономије за стицање клиничке анамнезе, развијање вештина клиничког резоновања и представљање диференцијалне дијагнозе и плана лечења клиничару. Ова аутономија је у супротности са повратком на блок ротацију у четвртој години, када се сматра да постоји мање могућности за утицај на недиференциране пацијенте и да се враћа надзорна улога. На пример, један студент је приметио да ако је њихово једино клиничко искуство у општој пракси била временски ограничена ротација у четвртој години, коју је описао као посматрач, не би разумео ширину опште праксе и предложио је да настави обуку у другој специјалности.
И нисам имала нимало добро искуство (ротирање блокова код лекара опште праксе). Дакле, мислим да би, да је ово било моје једино искуство у општој пракси, можда мој избор каријере био другачији... Једноставно мислим да је то губљење времена јер само посматрам (лекар опште праксе, рурална пракса) како је ово радно место.
Уздужна везаност омогућава учесницима да развију континуиране односе са лекарима који служе као ментори и узори. Учесници су активно тражили лекаре и проводили дуже време са њима из различитих разлога, као што су време и подршка коју су пружали, обука у оштроумности, доступност, дивљење према њиховом моделу праксе и њихова личност и вредности. Компатибилност са собом или другима. Жеља за развојем. Узори/ментори нису били само учесници додељени под надзором водећег лекара опште праксе, већ и представници различитих медицинских специјалности, укључујући лекаре, хирурге и анестезиологе.
Постоји неколико ствари. Ја сам у тачки X (локација LIC). Био је ту анестезиолог који је индиректно био задужен за јединицу интензивне неге, мислим да се бринуо о јединици интензивне неге у X (сеоској) болници и имао је смирен став, већина анестезиолога које сам упознао имала је смирен став о већини ствари. Управо је тај непоколебљив став оно што ме је заиста погодило. (анестезиолог, градски лекар)
Реалистично разумевање пресека професионалног и личног живота лекара описано је као пружање вредног увида у њихов начин живота и веровало се да подстиче учеснике да следе сличне путеве. Такође постоји идеализација живота лекара, изведена из друштвених активности у дому.
Током године, учесници развијају клиничке, личне и професионалне вештине кроз практичне могућности учења које се пружају кроз односе који се развијају са лекарима, пацијентима и здравственим особљем. Развој ових клиничких и комуникацијских вештина често укључује специфичну клиничку област, као што је општа медицина или анестезија. На пример, у многим случајевима, дипломирани анестезиолози и општи анестезиолози описали су свој развој основних вештина у дисциплини из своје године LIC студија, као и самопоуздање које су развили када су њихове напредније вештине препознате и награђене. Овај осећај ће бити ојачан каснијом обуком и постојаће могућности за даљи развој.
Баш је супер. Морам да радим интубације, спиналну анестезију итд., а после следеће године завршићу рехабилитацију... обуку из анестезиологије. Бићу општи анестезиолог и мислим да је то био најбољи део мог искуства рада тамо (LIC шема) (регистрар опште анестезије, рад у руралном подручју).
Описано је да обука на лицу места или услови пројекта утичу на каријерне одлуке учесника. Окружења су описана као комбинација руралних подручја, опште праксе, руралних болница и специфичних клиничких окружења (нпр. операционих сала) или окружења. Концепти везани за место, укључујући осећај заједништва, удобност околине и врсту клиничке изложености, утицали су на одлуке учесника да раде у руралним подручјима и/или општој пракси.
Осећај заједништва утицао је на одлуке учесника да наставе са радом у општој пракси. Привлачност опште праксе као професије је у томе што ствара пријатељско окружење са минималном хијерархијом где учесници могу да комуницирају и посматрају лекаре и лекаре опште праксе који изгледа уживају у свом раду и осећају задовољства њиме.
Учесници су такође препознали важност изградње односа са пацијентском заједницом. Лично и професионално задовољство се постиже упознавањем пацијената и развијањем континуираних односа током времена док прате њихов пут, понекад само у општој пракси, али често у више клиничких окружења. Ово је у супротности са мање повољним преференцијама за епизодну негу, као што је случај у одељењима хитне помоћи, где можда не постоји затворена петља праћења исхода пацијената.
Дакле, заиста упознајете своје пацијенте, и мислим да је оно што највише волим код посла лекара опште праксе тај континуирани однос који имате са својим пацијентима... и изградња тог односа са њима, а не понекад у болницама и другим специјалностима, можете... видите их једном или двапут, а често их више никада не видите (лекар опште праксе, градска клиника).
Упознавање са општом праксом и учешће у паралелним консултацијама пружило је учесницима разумевање ширине традиционалне кинеске медицине у општој пракси, посебно у руралној општој пракси. Пре него што су постали специјализанти, неки учесници су мислили да би могли да се баве општом праксом, али многи учесници који су на крају постали лекари опште праксе рекли су да у почетку нису били сигурни да ли је специјалност прави избор за њих, сматрајући да је акутна клиничка слика мање ниска и да стога нису у стању да одрже своје професионално интересовање на дужи рок.
Пошто сам као студент имeрсионих студија обављала праксу код лекара опште праксе, мислим да је то био мој први сусрет са широким спектром лекара опште праксе и помислила сам колико су неки пацијенти изазовни, колико су пацијенти разноврсни и колико интересантни лекари опште праксе могу бити, пракса капитала).
Време објаве: 31. јул 2024.