резиме
Европско вијеће оживљавања (ЕРЦ) и Европско друштво медицине критичне неге (ЕСИЦМ) сарађивао је да развијају ове смернице за негу након оживљавања за одрасле, у складу са међународним консензусом 2020. године о науци и лечењу ЦПР-а. Покривене теме укључују синдром ухапшења пост-срчане, дијагноза узрока срчаног хапшења, кисеоника и вентилационе контроле, коронарну инфузију, хемодинамичко праћење и управљање, контролу заплене, контролу температуре, општа интензивна управљања неге, општа интензивна управљања неге, прогнозе и дугорочне резултате, рехабилитација и управљање, општа интензивна резолације, рехабилитације, општа инфузија, контрола температуре, контрола температуре, опште интензивне неге, рехабилитације и дугорочне резултате, рехабилитација и општа контрола, рехабилитације, општа инфузија, контрола температуре, контрола температуре, општа интензивна неге, преради и Донација органа.
Кључне речи: срчани хапшење, постоперативна нега оживљавања, предвиђање, смернице
Увод и обим
У 2015. години, Европско вијеће оживљавања (ЕРЦ) и Европско друштво медицине критичне неге (ЕСИЦМ) сарађивало је за развој прве заједничке смернице за негу након оживљавања, које су објављене у реанимацији и медицини критичне неге. These post-resuscitation care guidelines were extensively updated in 2020 and incorporate science published since 2015. Topics covered include post-cardiac arrest syndrome, oxygen and ventilation control, hemodynamic targets, coronary infusion, targeted temperature management, seizure control, prognosis, rehabilitation, and Дугорочни резултати (слика 1).
Резиме главних промена
Непозната нега после реанимације:
• Третман пост-оживљавања почиње одмах након трајаног РОСЦ-а (опоравак спонтане циркулације), без обзира на локацију (слика 1).
• За хапшење срчаног болничког срчаног болника, размислите о томе да узмете центар за хапшење срца. Дијагностицирајте узрок срчаног хапшења.
• Ако постоји клиничка (нпр. Хемодинамичка нестабилност) или ЕКГ доказ исхемије миокарда, прво се врши коронарна ангиографија. Ако коронарна ангиографија не идентификује узрочнику, ЦТ ЕНЦЕПОГРАФИЈА и / или ЦТ плућна ангиографија се изводе.
• Рана идентификација респираторних или неуролошких поремећаја може се извршити извођењем ЦТ скенирања мозга и груди током хоспитализације, пре или после коронарног ангиографије (види коронарни реперфузију).
• Извршите ЦТ мозга и / или ангиографије плућа ако постоје знакови или симптоми који сугеришући неуролошки или респираторни узрок пре асистола (нпр. Главобоља, епилепсија или неуролошки дефицит, недостатак даха или хипоксимију документовани код пацијената Познати респираторни услови).
1. дисај и дисање
Управљање ваздушним путем након што је спонтано циркулација обновљен
• Подршка за дисајне и вентилације треба да се наставе након опоравка спонтаног циркулације (РОСЦ).
• Пацијенти који су имали пролазно притвор за срчани, непосредан повратак у нормалну функцију мозга, а нормално дисање не могу захтевати ендотрахеалну интубацију, али треба да се добије кисеоник кроз маску ако је засићеност кисеоника мања од 94%.
• Ендотрахеална интубација треба да се обавља код пацијената који остају коматоза након РОСЦ-а или за пацијенте са другим клиничким показатељима за седацију и механичку вентилацију, ако се ендотрахеалну интубацију не врши током ЦПР-а.
• Ендотрахеалну интубацију треба да обавља искусни оператор са високом стопом успеха.
• Тачно постављање ендотрахеалне цеви мора да потврди корисну корисну корист.
• У недостатку искусних ендотрахеалних интубатора, разумно је убацити супраглоттиц дисај (СГА) или одржавати дисајли са основним техникама док стручњак није доступан.
Контрола кисеоника
• Након РОСЦ-а, 100% (или максимално доступно) кисеоник се користи док се засићење артеријског кисеоника или артеријски делимични притисак кисеоника не може поуздано мерити.
• Једном када се засићеност артеријског кисеоника може поуздано измерити или се може добити вредност артеријске крви, инспирисани кисеоник је титран за постизање сасићења артеријског кисеоником од 94-98% или артеријски делимични притисак кисеоника (ПАО2) од 10 до 13. КПА или 75 до 100 ммХГ (слика 2).
• 避免 РОСЦ 后的低氧血症 (ПАО2 <8 кПа 或 60 ммхг).
• Избегавајте хиперкемију након РОСЦ-а.
Контрола вентилације
• Добијање артеријских крвних гасова и користите надгледање крајњег тидела ЦО2 у механички вентилираним пацијентима.
• За пацијенте који захтевају механичку вентилацију након РОСЦ-а, подесите вентилацију да би се постигло нормалан артеријски делимични притисак угљен-диоксида (Пацо2) од 4,5 до 6,0 кПа или 35 до 45 ммХГ.
• Пацо2 се често прати код пацијената који се третирају циљаним управљањем температури (ТТМ), јер се може догодити хипокапнија.
• Вриједности гаса у крви се увек мере употребом метода за корекцију температуре или не-температуре током ТТМ-а и ниских температура.
• Усвојити стратегију вентилације у плућној заштитној вентилацији за постизање плиме запремине од 6 - 8 мл / кг идеалне телесне тежине.
2. Коронарни циркулација
Реперфузија
• Одрасли пацијенти са РОЦС-ом након сумње на срчани ухапсили и висину СТ-сегмента требало би да прођу хитну лабораторију за катетерисање кардио у боји (ПЦИ треба одмах да се обављају одмах ако се наведе).
• Хитна лабораторијска оцена катетеризације катетеризације треба размотрити код пацијената са РОСЦ-ом који имају ван болничког хапшења срца (ОХЦА) без надморске висине СТ-сегмента на ЕКГ-у и који се процењује да имају велику вероватноћу акутне оклузије коронарног артерија (нпр хемодинамички и / или електрично нестабилни пацијенти).
Хемодинамичко праћење и управљање
• Континуирано праћење крвног притиска кроз дуктус артериосас треба да се обавља у свим пацијентима, а надзор срца и срчани излаз је разумно у хемодинамички нестабилним пацијентима.
• Извршите ехокардиограм у целом (што је пре могуће) у свим пацијентима да идентификују било који основни срчани услови и квантификовали степен дисфункције миокарда.
• Избегавајте хипотензију (<65 ммхг). Циљани средњи артеријски притисак (мапа) за постизање адекватног излаза урина (> 0,5 мл / кг * х и нормално или смањено лактат (слика 2).
• Брадицардиа се може оставити необрађен током ТТМ-а на 33 ° Ц ако су довољни крвни притисак, лактат, СЦВО2 или СВО2. Ако не, размислите о повећању циљне температуре, али не више од 36 ° Ц.
• Перфузија одржавања са течностима, норепинефрином и / или бутамином у зависности од потребе за интраваскуларним запремином, вазоконстрикције или контракције мишића код појединачног пацијента.
• Избегавајте хипокалемију, која је повезана са вентрикуларним аритмима.
• Ако је течност оживљавања, контракција мишића и вазоактивна терапија неадекватна, механичка циркулациона подршка (нпр. Интра-аортни балон балоне, уређај за лијево вентрикуларни вентрикуларни, или артериовенозну екстракорпореалну мембранску кисеоницу) могу се размотрити за лечење трајног кардиогеног шока због леве стране протуптула вентикулара. Уређаји за помоћ леве коморе или екстракорпореалне ендоваскуларне оксигенације такође би требало узети у обзир и код пацијената са хемодинамички нестабилним акутним коронарној синдромом (АЦС) и понављајућој коморитој тахикардији (ВТ) или вентрикуларној власти (ВФ), упркос оптималним опцијама третмана.
3. Функција мотора (оптимизира неуролошки опоравак)
Управљачки нападаји
• Препоручујемо употребу електроенцефалограма (ЕЕГ) да дијагностицира електроспула код пацијената са клиничким конвулзијама и да надгледа одговор на лечење.
• Третирати нападаје након срчаног хапшења, предлажемо леветирацетам или натријум валпроате као антинијски антиепилептички лекови поред седативних лекова.
• Препоручујемо да не користите рутински пропилакса заплене код пацијената који следују срчани ухапшени.
Контрола температуре
• За одрасле који не реагују на охца или у болничком застој срчаног срчаника (било који почетни срчани ритам), предлажемо циљано управљање температури (ТТМ).
• Држите циљну температуру на константној вредности између 32 и 36 ° Ц током најмање 24 сата.
• За пацијенте који остају коматозни, избегавајте температуру (> 37,7 ° Ц) најмање 72 сата након РОСЦ-а.
• Не користите прехоспитално интравенско хладно раствор за доњу телесну температуру. Опште интензивно управљање негом - употреба краткорочних седатива и опиоида.
• Рутинска употреба лијекова за неуромускуларне блокирање избегава се код пацијената са ТТМ-ом, али се може размотрити у случајевима тешке хладноће током ТТМ-а.
• Профилакса наглашене улкусности се рутински пружа пацијентима са срчаним хапшењем.
• Превенција тромбозе дубоке вене.
• 如果需要, 使用胰岛素输注将血糖定位为 7.8-10 ммол / Л (140-180 мг / дл), 避免低血糖 (<4,0 ммол / Л (<70 мг / дл).
• Покрените нискоцени унесени ентерални феедови (хранљиво храњење) током ТТМ-а и повећајте се након поновног успостављања ако је потребно. Ако се ТТМ од 36 ° Ц користи као циљна температура, стопа ентерална храњења може се повећати раније током ТТМ-а.
• Не препоручујемо рутину употребу профилактичких антибиотика.
4. Конвенционална предвиђања
Опште смернице
• Не препоручујемо профилактичке антибиотике пацијената који су несвесни након оживљавања срчаног хапшења и неуропрогнозе, а неуропрогноза би требало да се обавља клинички преглед, електрофизиологију, биомаркери и снимање како би обавестили пацијентове рођаке и да помогну клиничари да би могли да побољшају лечење пацијента шансе за постизање значајног неуролошког опоравка (слика 3).
• Ниједан једини предиктор није 100% тачан. Стога ми препоручујемо мултимодалну стратегију предвиђања неурона.
• Приликом предвиђања лоших неуролошких исхода, потребна је велика специфичност и тачност да се избегну лажне песимистичке предвиђања.
• Клинички неуролошки преглед је неопходан за прогнозу. Да би се избегли погрешно песимистичка предвиђања, клиничари би требало да избегавају потенцијално збуњујуће резултате испитивања који могу бити збуњени седативи и другим лековима.
• Свакодневно клиничко испитивање се залаже када се пацијенти третирају са ТТМ-ом, али коначна прогностичка процена треба да се изврши након поновног успостављања.
• Клиничари морају бити свесни ризика од самоизрачене пророчанске пристрасности, што се догађа када резултати испитивања индекса који предвиђају лоше резултате користе се у одлукама о лечења, посебно у погледу терапија за одржавање живота.
• Сврха испитивања индекса неуропрогнозе је процена тежине хипоксично-исхемијске повреде мозга. Неуропрогноза је један од неколико аспеката који ће размотрити када се расправља о потенцијалу појединца за опоравак.
Прогноза за више модела
• Започните прогностичку процену са тачним клиничким прегледом, извршеним тек након главних збуњујућих фактора (нпр. Преостала седација, хипотермија) су искључена (слика 4)
• У недостатку конфузија, комични пацијенти са РОСЦ-ом у року од 72 сата вероватно ће имати лоше резултате ако су присутни два или више следећих предиктора: Ниједан од 72 х, нетерално одсуство Н20 ССЕП ≥ 24 х, висококвалитетни ЕЕГ> 24 х, специфична неуронска енолаза (НСЕ)> 60 μг / Л током 48 х и / или 72 х, држава миоклонус ≤ 72 х или дифузно мозак ЦТ, МРИ и опсежна хипоксична повреда. Већина ових знакова може се снимати пре 72 х РОСЦ-а; Међутим, њихови резултати ће се проценити само у време клиничке прогностичке процене.
Клинички преглед
• Клиничко испитивање је подложно сметњи са седатива, опиоида или мишићних релаксаната. Могуће је збуњујуће заостале седације увек треба размотрити и искључити.
• За пацијенте који остају у коми 72 сата или касније након РОСЦ-а, следећи тестови могу предвидјети лошију неуролошку прогнозу.
• Код пацијената који остају коматозни 72 сата или касније након РОСЦ-а, следећи тестови могу предвидјети нежељене неуролошке резултате:
- одсуство билатералних стандардних рефлекса светлосних злица
- Квантитативна пупилометрија
- губитак рефлекса рожнице са обе стране
- Миоклонус у року од 96 сати, посебно државни миоклонус у року од 72 сата
Такође препоручујемо снимање ЕЕГ-а у присуству миоклонских тиника како би открили било коју придружену епилептифорну активност или да идентификује ЕЕГ знакове, као што је позадински одговор или континуитет, сугеришући потенцијал за неуролошки опоравак.
неурофизиологија
• ЕЕГ (електроенцефалограм) се изводи код пацијената који губе свест након срчаног хапшења.
• Врло малигни ЕЕГ обрасци укључују позадинску подршку са или без периодичних испуштања и сузбијањем рафала. Препоручујемо употребу ових ЕЕГ образаца као показатеља лоше прогнозе након завршетка ТТМ-а и након седације.
• Присуство одређених нападаја на ЕЕГ-у у првих 72 сата након РОСЦ-а показатељ је лоше прогнозе.
• Недостатак позадинског одговора на ЕЕГ је показатељ лоше прогнозе након срчаног хапшења.
• Билатерални соматосензорни губитак потенцијала Цортицал Н20 показатељ је лоше прогнозе након срчаног хапшења.
• Резултати ЕЕГ и соматосензорних евоцираних потенцијала (ССЕП) често се сматрају у контексту клиничког испитивања и других прегледа. Неуромускуларни лекови за блокирање мора се сматрати када се ССЕП изврши.
Биомаркери
• Користите низ НСЕ мерења у комбинацији са другим методама за предвиђање исхода након срчаног хапшења. Повишене вредности на 24 до 48 сати или 72 сата, у комбинацији са високим вредностима на 48 до 72 сата, указују на лошу прогнозу.
Сликање
• Користите студије снимања мозга да бисте предвидјели лоше неуролошке исходе након што је срчани притвор у комбинацији са другим предикторима у центрима са релевантним истраживачким искуством.
• Присуство генерализованог церебралног едема, које се манифестује означеним смањењем сиве / беле материје о мозгу или широко распрострањено ограничење дифузије на мозгу МРИ, предвиђа лошу неуролошку прогнозу након срчаног хапшења.
• Налази са сликама често се сматрају комбинацијом са другим методама за предвиђање неуролошке прогнозе.
5. Зауставите третман за одржавање живота
• Одвојена дискусија о прогнози прогнозе повлачења и неуролошког опоравка терапије за одржавање живота (ВЛСТ); Одлука да би се ухватила у обзир аспекте који нису повреде мозга, као што је старост, коморбидност, системска функција система и избор пацијената.
Адвокалите време за комуникацију, дугорочну прогнозу након срчаног хапшења
Ниво лечења у тиму одређује и • спроводи физичке и не-релативне функционалне процене са рођацима. Рано откривање потреба за рехабилитацијом за физичка оштећења пре отпуштања и пружања услуга рехабилитације по потреби. (Слика 5).
• Организујте праћене посете за све преживеле срчане хапшења у року од 3 месеца од пражњења, укључујући следеће:
- 1. екран за когнитивне проблеме.
2 Екран за проблеме расположења и умора.
3. Омогућите информације и подршку преживјелима и породицама.
6. Донација органа
• Све одлуке о донацији органа морају бити у складу са локалним правним и етичким захтевима.
• Донација органа треба узети у обзир онима који испуњавају РОСЦ и испуњавају критеријуме за неуролошку смрт (Слика 6).
• У коматолошки прозраченим пацијентима који не испуњавају критеријуме за неуролошку смрт, донација органа треба размотрити у тренутку хапшења циркулације уколико се одлука донесе да би се донела одлука да се започне третман на крају живота и прекида животне подршке.
Вријеме поште: ЈУЛ-26-2024