резиме
Европски савет за реанимацију (ERC) и Европско друштво за медицину интензивне неге (ESICM) сарађивали су на развоју ових смерница за пост-ресусцитациону негу одраслих, у складу са Међународним консензусом о науци и лечењу кардиопулмоналне реанимације из 2020. године. Обрађене теме укључују синдром пост-срчаног застоја, дијагнозу узрока срчаног застоја, контролу кисеоника и вентилације, коронарну инфузију, хемодинамско праћење и лечење, контролу напада, контролу температуре, опште лечење интензивне неге, прогнозу, дугорочне исходе, рехабилитацију и донирање органа.
Кључне речи: Срчани застој, постоперативна реанимациона нега, предвиђање, смернице
Увод и обим
Европски савет за реанимацију (ERC) и Европско друштво за медицину критичне неге (ESICM) су 2015. године сарађивали на развоју првих заједничких смерница за пост-ресусцитациону негу, које су објављене у часопису „Resuscitation and Critical Care Medicine“. Ове смернице за пост-ресусцитациону негу су опширно ажуриране 2020. године и укључују научна достигнућа објављена од 2015. године. Обрађене теме укључују синдром пост-срчаног застоја, контролу кисеоника и вентилације, хемодинамске циљеве, коронарну инфузију, циљано управљање температуром, контролу нападаја, прогнозу, рехабилитацију и дугорочне исходе (Слика 1).
Резиме главних промена
Непосредна нега након реанимације:
• Постреанимациони третман почиње одмах након одрживог ROSC-а (опоравка спонтане циркулације), без обзира на локацију (Слика 1).
• За срчани застој ван болнице, размислите о одласку у центар за срчани застој. Дијагностикујте узрок срчаног застоја.
• Ако постоје клинички (нпр. хемодинамска нестабилност) или ЕКГ докази о исхемији миокарда, прво се изводи коронарна ангиографија. Ако коронарна ангиографија не идентификује узрочну лезију, изводе се ЦТ енцефографија и/или ЦТ плућна ангиографија.
• Рана идентификација респираторних или неуролошких поремећаја може се обавити извођењем ЦТ скенирања мозга и грудног коша током хоспитализације, пре или после коронарне ангиографије (видети Коронарна реперфузија).
• Урадите ЦТ мозга и/или ангиографију плућа ако постоје знаци или симптоми који указују на неуролошки или респираторни узрок пре асистолије (нпр. главобоља, епилепсија или неуролошки дефицити, отежано дисање или хипоксемија документована код пацијената са познатим респираторним стањима).
1. Дишајни путеви и дисање
Управљање дисајним путевима након обнављања спонтане циркулације
• Подршка дисајним путевима и вентилацији треба да се настави након опоравка спонтане циркулације (ROSC).
• Пацијентима који су имали пролазни срчани застој, тренутни повратак нормалној функцији мозга и нормално дисање можда неће бити потребна ендотрахеална интубација, али треба дати кисеоник преко маске ако је њихова артеријска сатурација кисеоником мања од 94%.
• Ендотрахеална интубација треба да се изврши код пацијената који остану у коме након поновног спонтаног појављивања спонтане циркулације (ROSC), или код пацијената са другим клиничким индикацијама за седацију и механичку вентилацију, ако се ендотрахеална интубација не изврши током КПР.
• Ендотрахеалну интубацију треба да изврши искусан оператер са високом стопом успеха.
• Исправно постављање ендотрахеалне цеви мора бити потврђено капнографијом таласног облика.
• У одсуству искусних ендотрахеалних интубатора, разумно је уметнути супраглотични дисајни пут (SGA) или одржавати дисајни пут користећи основне технике док не буде доступан вешт интубатор.
Контрола кисеоника
• Након поновног спонтаног кретања крвног притиска (ROSC), користи се 100% (или максимално расположиви) кисеоник док се не може поуздано измерити артеријска засићеност кисеоником или артеријски парцијални притисак кисеоника.
• Када се артеријска засићеност кисеоником може поуздано измерити или се може добити вредност гасова у артеријској крви, удисани кисеоник се титрира да би се постигла артеријска засићеност кисеоником од 94-98% или парцијални притисак кисеоника у артеријској крви (PaO2) од 10 до 13 kPa или 75 до 100 mmHg (слика 2).
• 避免РОСЦ后的低氧血症(ПаО2 < 8 кПа或60 ммХг)。
• Избегавајте хиперксемију након поновног спонтаног кретања.
Контрола вентилације
• Прикупљање гасова у артеријској крви и праћење CO2 на крају издисаја код механички вентилираних пацијената.
• За пацијенте којима је потребна механичка вентилација након поновног спонтаног кретања крвних судова (ROSC), подесите вентилацију да бисте постигли нормалан артеријски парцијални притисак угљен-диоксида (PaCO2) од 4,5 до 6,0 kPa или 35 до 45 mmHg.
• PaCO2 се често прати код пацијената лечених циљаним мерењем температуре (TTM) јер се може јавити хипокапнија.
• Вредности гасова у крви се увек мере коришћењем метода корекције температуре или метода корекције које нису засноване на температури током ТТМ-а и ниских температура.
• Усвојите стратегију вентилације која штити плућа како бисте постигли респираторни волумен од 6 – 8 ml/kg идеалне телесне тежине.
2. Коронарна циркулација
Реперфузија
• Одрасли пацијенти са поновљеним спонтаним појављивањем срчаних кардијалних циклуса (ROSC) након сумње на срчани застој и елевације ST-сегмента на ЕКГ-у треба да се подвргну хитној лабораторијској процени срчане катетеризације (PCI треба одмах извршити ако је индиковано).
• Хитна лабораторијска процена срчане катетеризације треба да се размотри код пацијената са поновљеним срчаним циклусом (ROSC) који имају срчани застој ван болнице (OHCA) без елевације ST-сегмента на ЕКГ-у и за које се процењује велика вероватноћа акутне оклузије коронарне артерије (нпр. хемодинамски и/или електрично нестабилни пацијенти).
Хемодинамско праћење и управљање
• Континуирано праћење крвног притиска кроз дуктус артериозус треба вршити код свих пацијената, а праћење срчаног излаза је разумно код хемодинамски нестабилних пацијената.
• Урадити ехокардиограм што је пре могуће код свих пацијената како би се идентификовала сва основна срчана обољења и квантификовао степен миокардне дисфункције.
• Избегавајте хипотензију (< 65 mmHg). Циљајте средњи артеријски притисак (MAP) да бисте постигли адекватно излучивање урина (> 0,5 mL/kg*h и нормалан или смањен лактат (Слика 2).
• Брадикардија се може оставити нелечена током ТТМ на 33°C ако су крвни притисак, лактат, ScvO2 или SvO2 довољни. Ако нису, размотрите повећање циљне температуре, али не више од 36°C.
• Одржавање перфузије течностима, норепинефрином и/или добутамином у зависности од потребе за интраваскуларним волуменом, вазоконстрикцијом или контракцијом мишића код појединачног пацијента.
• Избегавајте хипокалемију, која је повезана са вентрикуларним аритмијама.
• Ако су реанимација течностима, контракција мишића и вазоактивна терапија неадекватни, механичка циркулаторна подршка (нпр. интрааортна балон пумпа, уређај за помоћ левој комори или артериовенска екстракорпорална мембранска оксигенација) може се размотрити за лечење перзистентног кардиогеног шока услед инсуфицијенције леве коморе. Уређаји за помоћ левој комори или екстракорпорална ендоваскуларна оксигенација такође треба да се размотре код пацијената са хемодинамски нестабилним акутним коронарним синдромом (АКС) и рекурентном вентрикуларном тахикардијом (ВТ) или вентрикуларном фибрилацијом (ВФ), упркос оптималним опцијама лечења.
3. Моторна функција (оптимизација неуролошког опоравка)
Контролишите нападе
• Препоручујемо употребу електроенцефалограма (ЕЕГ) за дијагностиковање електроспазама код пацијената са клиничким конвулзијама и за праћење одговора на лечење.
• За лечење нападаја након срчаног застоја, предлажемо леветирацетам или натријум валпроат као антиепилептичке лекове прве линије, поред седативних лекова.
• Препоручујемо да се не користи рутинска профилакса нападаја код пацијената након срчаног застоја.
Контрола температуре
• За одрасле који не реагују на OHCA или срчани застој у болници (било који почетни срчани ритам), предлажемо циљано управљање температуром (TTM).
• Одржавајте циљану температуру на константној вредности између 32 и 36 °C најмање 24 сата.
• Код пацијената који остају у коме, избегавати повишену температуру (> 37,7°C) најмање 72 сата након поновног спонтаног кретања крвних судова.
• Не користите прехоспитални интравенски хладни раствор за снижавање телесне температуре. Опште лечење интензивне неге – Употреба краткотрајно делујућих седатива и опиоида.
• Рутинска употреба неуромускуларних блокатора се избегава код пацијената са ТТМ, али се може размотрити у случајевима јаке грознице током ТТМ.
• Профилакса стресног улкуса се рутински пружа пацијентима са срчаним застојем.
• Превенција дубоке венске тромбозе.
• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7,8-10 ммол/Л (140-180 мг/дЛ)，鼈免低，鼈免低，鼈免低（免低70 мг/дЛ).
• Почните са ентералним исхраном ниском брзином (нутритивна исхрана) током ТТМ-а и повећајте је након загревања ако је потребно. Ако се ТТМ од 36°C користи као циљна температура, брзина ентералне исхране може се повећати раније током ТТМ-а.
• Не препоручујемо рутинску употребу профилактичких антибиотика.
4. Конвенционално предвиђање
Опште смернице
• Не препоручујемо профилактичке антибиотике за пацијенте који су без свести након реанимације од срчаног застоја, а неуропрогнозу треба извршити клиничким прегледом, електрофизиологијом, биомаркерима и снимањем, како би се информисали рођаци пацијента, тако и да би се помогло клиничарима да циљају лечење на основу шанси пацијента да постигне значајан неуролошки опоравак (Слика 3).
• Ниједан предиктор није 100% тачан. Стога препоручујемо мултимодалну неуронску стратегију предвиђања.
• Приликом предвиђања лоших неуролошких исхода, потребна је висока специфичност и тачност како би се избегла лажно песимистична предвиђања.
• Клинички неуролошки преглед је неопходан за прогнозу. Да би се избегле погрешно песимистичне прогнозе, лекари треба да избегавају потенцијално збуњујуће резултате тестова које могу пореметити седативи и други лекови.
• Препоручује се свакодневни клинички преглед када се пацијенти лече ТТМ-ом, али коначну прогностичку процену треба извршити након загревања.
• Клиничари морају бити свесни ризика самоиндуковане пристрасности пророчанства, која се јавља када се резултати индексних тестова који предвиђају лоше исходе користе у одлукама о лечењу, посебно у погледу терапија за одржавање живота.
• Сврха теста неуропрогнозе је процена тежине хипоксично-исхемијске повреде мозга. Неуропрогноза је један од неколико аспеката које треба узети у обзир када се разматра потенцијал појединца за опоравак.
Вишемоделско прогнозирање
• Започните прогностичку процену прецизним клиничким прегледом, који се спроводи тек након што се искључе главни збуњујући фактори (нпр. резидуална седација, хипотермија) (Слика 4)
• У одсуству збуњујућих фактора, пацијенти у коме са повратком спонтаног спонтаног распада ≥ М≤3 у року од 72 сата вероватно ће имати лоше исходе ако су присутна два или више следећих предиктора: одсуство зеничног рожњачног рефлекса на ≥ 72 сата, билатерално одсуство N20 SSEP ≥ 24 сата, високоградни ЕЕГ > 24 сата, специфична неуронска енолаза (NSE) > 60 μг/Л током 48 сати и/или 72 сата, стање миоклонуса ≤ 72 сата или дифузна ЦТ, МРИ мозга и екстензивно хипоксично повреда. Већина ових знакова може се забележити пре 72 сата од повратка спонтаног распада ; Међутим, њихови резултати ће бити процењени тек у време клиничке прогностичке процене.
Клинички преглед
• Клинички преглед је подложан интерференцији од седатива, опиоида или мишићних релаксаната. Могуће збуњујуће стање услед резидуалне седације треба увек узети у обзир и искључити.
• За пацијенте који остану у коми 72 сата или касније након поновног спонтаног кретања крвних судова (ROSC), следећи тестови могу предвидети лошију неуролошку прогнозу.
• Код пацијената који остану у коме 72 сата или касније након поновног спонтаног појављивања спонтане циркулације (ROSC), следећи тестови могу предвидети неповољне неуролошке исходе:
– Одсуство билатералних стандардних зеничних светлосних рефлекса
– Квантитативна пупилометрија
– Губитак рефлекса рожњаче са обе стране
– Миоклонус у року од 96 сати, посебно наведите миоклонус у року од 72 сата
Такође препоручујемо снимање ЕЕГ-а у присуству миоклоничних тикова како би се открила било каква повезана епилептиформна активност или идентификовали ЕЕГ знаци, као што су позадински одговор или континуитет, што указује на потенцијал за неуролошки опоравак.
неурофизиологија
• ЕЕГ (електроенцефалограм) се изводи код пацијената који изгубе свест након срчаног застоја.
• Веома малигни ЕЕГ обрасци укључују супресивне позадине са или без периодичних пражњења и супресију експлозија. Препоручујемо коришћење ових ЕЕГ образаца као индикатора лоше прогнозе након завршетка ТТМ-а и након седације.
• Присуство дефинитивних нападаја на ЕЕГ-у у првих 72 сата након поновног спонтаног појављивања спонтане циркулације (ROSC) је показатељ лоше прогнозе.
• Недостатак позадинског одговора на ЕЕГ-у је показатељ лоше прогнозе након срчаног застоја.
• Билатерални соматосензорно изазван губитак кортикалног N20 потенцијала је показатељ лоше прогнозе након срчаног застоја.
• Резултати ЕЕГ-а и соматосензорних евоцираних потенцијала (ССЕП) се често разматрају у контексту клиничког прегледа и других испитивања. Неуромускуларни блокатори морају се узети у обзир када се изводи ССЕП.
Биомаркери
• Користите низ мерења NSE у комбинацији са другим методама за предвиђање исхода након срчаног застоја. Повишене вредности након 24 до 48 сати или 72 сата, у комбинацији са високим вредностима након 48 до 72 сата, указују на лошу прогнозу.
Снимање
• Користите студије снимања мозга за предвиђање лоших неуролошких исхода након срчаног застоја у комбинацији са другим предикторима у центрима са релевантним истраживачким искуством.
• Присуство генерализованог церебралног едема, које се манифестује израженим смањењем односа сиве и беле масе на ЦТ снимку мозга, или широко распрострањеним ограничењем дифузије на МРИ мозга, предвиђа лошу неуролошку прогнозу након срчаног застоја.
• Налази снимања се често разматрају у комбинацији са другим методама за предвиђање неуролошке прогнозе.
5. Престаните са терапијом која одржава живот
• Посебна дискусија о процени прогнозе одвикавања и неуролошког опоравка од терапије одржавања живота (WLST); Одлука о WLST треба да узме у обзир аспекте осим повреде мозга, као што су старост, коморбидитет, функција системских органа и избор пацијента.
Обезбедите довољно времена за комуникацију, дугорочну прогнозу након срчаног застоја
Ниво третмана унутар тима одређује и • спроводи физичке и несродничке функционалне процене са рођацима. Рано откривање потреба за рехабилитацијом физичких оштећења пре отпуста и пружање рехабилитационих услуга када је потребно. (Слика 5).
• Организовати контролне прегледе за све преживеле срчане ударе у року од 3 месеца од отпуста, укључујући следеће:
- 1. Скрининг за когнитивне проблеме.
2. Проверите да ли постоје проблеми са расположењем и умор.
3. Пружити информације и подршку преживелима и породицама.
6. Донација органа
• Све одлуке у вези са донирањем органа морају бити у складу са локалним законским и етичким захтевима.
• Донирање органа треба размотрити за оне који испуњавају услове за поновно спонта ...
• Код коматолошки вентилираних пацијената који не испуњавају критеријуме за неуролошку смрт, донирање органа треба размотрити у тренутку циркулаторног застоја ако се донесе одлука о започињању лечења на крају живота и прекиду животне подршке.
Време објаве: 26. јул 2024.